Erkek İnfertilitesi (Kısırlığı) ve Çözümleri

Anatomi Ve Fizyoloji

Testisler(Yumurtalıklar)

Testisler skrotum adı verilen yumurtalık torbalarında yerleşmiş bir çift bezdir. Testisler erkek karakteristiklerinin gelişmesini sağlayan testosteron hormonunun (erkeklik hormonu) salgılanmasından ve sperm hücrelerinin üretiminden sorumludur. Testisler, seminifer tübüller olarak adlandırılan sperm hücrelerinin üretildiği ipliksi tübüllerden ve bu tübüllerin etrafında yerleşmiş testosteron hormonu salgılayan Leydig hücrelerinden oluşur. Spermler epididimis adı verilen ve testislerin üst kısmında yerleşmiş yapı aracılığıyla vas deferense (sperm kanalına) boşalır.

Erkeklik hormonunu üreten Leydig hücreleri oldukça dayanıklı hücreler olmasına rağmen sperm üreten seminifer tübüller çok hassas yapılardır. Bu yüzden infertilite problemi olan erkeklerin birçoğunda sekonder seks karakterlerinin gelişimi ile ilgili bir problem görülmez.

Sperm Üretimi ve Hormonal Kontrolü

Sperm üretimini hormonlar kontrol eder. Beynin alt kısmında yerleşmiş olan hipofiz bezi FSH ve LH hormonlarını üretir.

FSH: Seminifer tübüllerden sperm üretimini uyarır.

LH: Leydig hücrelerinden testosteron üretimini uyarır.

Testosteron: Sperm üretimi ve erkeksi karakteristiklerin gelişimi için gereklidir.

Seminifer tübüllerin alt kısmında bulunan germ hücreleri gelişmeye başlar, spermatogenez olarak adlandırılan 64 günlük süreçte sırası ile spermatogonia, spermatosit, spermatid ve spermatozoa adı verile hücreler oluşur. Sperm hücrelerini gelişip olgunlaşma döneminde tübüllerde bulunan Sertoli hücreleri besler. Olgunlaşan sperm hücreleri seminifer tübüllerin üst kısmına gelir ve epididimisten geçerken hareketlilik kazanır.

Ejakülasyon öncesinde seminal bezler ve prostat bezinden salgılanan sıvılar da meniye karışır. Meninin ilk kısmı çinko, yağlı bileşikler, amino grup asitler ve enzimler içerir. İkinci kısmı ise spermlerin kadın üreme organları içinde ilerleyebilmeleri için rahim ve tüplerin kasılmasını sağlayan, spermleri besleyen ve vajinanın asit ortamını nötralize eden maddeler içerir.

Sperm hücresinin yapısı

Uzunluğu 0.05 mm olan sperm hücresi üç kısımdan meydana gelir. Sperm hücresinin baş kısmı genetik materyali içerir. Boyun kısmı sperm hareketi için gerekli enerjiyi, kuyruk kısmı ise sperm hareketini sağlar.

Erkek Kısırlığının Nedenleri

Erkek üreme sağlığını hormonlar, sperm üretimi, sperm kanallarında spermin taşınması ve cinsel fonksiyonlar etkiler. Bunlardan herhangi birindeki bozukluk infertiliteye neden olur.

Kriptorşizm(inmemiş testis)

Doğumda veya doğumdan sonra en geç bir yıl içinde testisler skrotuma (yumurtalık torbasına) iner. Testislerin her ikisinin veya bir tanesinin skrotuma inmemesi kriptorşizm olarak adlandırılır. Bu vakalarda karın içinde yukarıda kalan testisler daha yüksek ısılara maruz kaldıkları için sperm üretimi bozulur. Çift taraflı inmemiş testis vakalarında azoospermi (menide hiç spermin olmaması)görülebilir. İnmemiş testis vakalarında ileride testis tümörü gelişme riski de fazladır. Testisler 1–2 yaşları arasında cerrahi ile skrotuma indirilirse ileride üreme sağlığı olumsuz etkilenmez. Erken tedavi edilmemiş vakalar yardımcı üreme teknikleri ile çocuk sahibi olabilir.

Testis Tümörleri

Testis tümörü nedeni ile tedavi gören erkeklerde infertilite sık görülür. Kemoterapi için kullanılan ilaçlar ve ışın tedavisi sperm üretimini olumsuz etkiler. Bu vakalardan tedavi öncesinde alınan sperm örnekleri dondurularak saklanır.

Testiküler Travma (yaralanma)

Testislerde meydana gelen yaralanmalar infertilite ile sonuçlanabilir. Travma sonrası testislerde bulunan Sertoli hücreleri kan dolaşımına karışarak antisperm antikorlarının oluşmasına ve infertiliteye yol açar.

Varikosel

Skrotumda testislerin etrafında oluşan varisli damarlardır. Genişlemiş venler erkeklerin %15’inde görülür. Her Varikosel olan erkek infertil değildir fakat infertilite nedeni ile değerlendirilen erkeklerin yaklaşık üçte birinde Varikosel vardır. Spermatik venlerin(damarların)kapakçıklarının olmaması veya çalışmaması nedeni ile kan geriye doğru kaçarak göllenir. Varikosel vakalarının %90’ında sol tarafat görülür.

Varikosel;

Kan akımının yavaşlamasına bağlı skrotumda ısı artışına neden olarak,

Sol böbrek üstü bezinden gelen ters yöndeki kan akımı nedeni ile testislerin yüksek düzeyde toksik atıklara maruz kalmasına neden olarak,

Üreme hormonlarının dengesinin bozulmasına neden olarak,

İnfertiliteye yol açar.

Muayene sırasında varikoselden şüphelenildiğinde Doppler Ultrasonografi incelenmesi ile tanı kesinleştirilir.

Enfeksiyonlar

Üreme organlarındaki enfeksiyonlar infertiliteye yol açabilir. Gonore (bel soğukluğu),tüberküloz ve bazı bakteriyel enfeksiyonlar sırasında meydana gelen iltihabi reaksiyonlar üreme kanallarında tıkanıklara yol açar. Bakteriyel enfeksiyonlar sperm hareketini bozarak ve gelişmekte olan sperm hücrelerine zarar vererek infertiliteye neden olabilir. Kabakulak özellikle geç yaşta geçirildiğinde testis tutulumu görülür ve seminifer tübüllerde kalıcı hasar oluşur.

Cinsel temas yolu ile bulaşan ve oldukça yaygın olarak görülen klamidya, mikoplazma ve üreoplazma enfeksiyonları da sperm kalitesini bozarak infertiliteye neden olabilir. Bu enfeksiyonların erken tanı ve tedavisi önemlidir.

Sistemik Hastalıklar

Yüksek ateşli hastalıklar üreme sağlığını olumsuz etkiler. Yüksek ateş birkaç saat içinde sperm hücrelerine zarar verir. Yüksek ateşli hastalık geçiren bir erkekte yaklaşık 3–4 hafta sonra sperm sayısında ve normal yapıdaki spermlerin oranında azalma görülür. Böbrek ve karaciğer hastalığı olan erkeklerde üreme hormonları azalır. Böbrek hastalıklarında impotans (iktidarsızlık),cinsel isteksizlik, sperm üretiminde azalma görülür. Özellikle sık diyalize giren hastalarda hormonal dengesizlik ve sperm üretiminde azalma meydana gelir. Bazı alerjik reaksiyonlardan sonra da sperm kalitesinde bozulma görülebilir.

Üreme Kanallarında Tıkanıklık

Üreme kanallarında meydana gelen tıkanıklıklar spermin dışarı çıkışını engeller. Enfeksiyonlar, yaralanmalar, cerrahi işlemler kanallarda tıkanıklıklara neden olabilir. Bazı erkeklerde ise kanallar doğuştan yoktur. Her iki tarafta da tam tıkanıklığın olduğu durumlarda menide hiç sperm bulunmaz. Bu vakalarda FSH düzeyleri normaldir.

Retrograd Ejakülasyon (Geriye Boşalma)

Ejakülasyon (boşalma) sırasında meninin mesaneye doğru geriye akmasıdır. Bu vakalarda boşalma sırasında bazen çok az meni dışarı akar bazen hiç akmaz. Bu durum diabet(şeker hastalığı),multiple skleroz, mesane boynu yaralanmaları ve prostat ameliyatları sonrasında veya hipertansiyon (yüksek tansiyon) ve depresyon tedavisinde kullanılan bazı ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu vakalardan alınan idrar örneklerinden spermler ayrıştırılarak aşılama yapılabilir.

Nörojenik (Sinir Sistemine Ait) Nedenler

Omurilik zedelenmeleri; ejakülasyonun olmamasına, ereksiyon (sertleşme) problemlerine, cinsel ilişkinin gerçekleşmemesine ve sperm üretiminin azalmasına neden olur. Elektrik uyarı ile bu vakalarda ejakülasyon gerçekleştirilebilir.

Endokrin Bozukluklar

Üreme hormonlarının üretimi ve salınması hipotalamus, hipofiz bezi ve testisler tarafından kontrol edilir. Hipofiz bezinden LH (Luteinize edici hormon) ve FSH (Folikül stimüle edici hormon) salgılanır.Bu hormonların salınımını hipotalamustan salınan GNRH olarak adlandırılan hormon kontrol eder.Testislerde testosteron üretilir ve testosteron genital organlar dışındaki dokularda androjenlere (erkeklik hormonu) ve östrojenlere (kadınlık hormonu) dönüştürülür.

Hipogonadotropik Hipogonadizm; Genellikle doğuştan olan bu durumda GNRH eksikliğine bağlı LH ve FSH düzeyleri düşer. Bu vakalarda koku alma problemi de vardır.

Kalman Sendromu; İzole GNRH eksikliğinin görüldüğü bu sendromda koku alamama, küçük penis, inmemiş testisler ve yarık damak-yarık dudak gibi orta hat defektleride görülebilir.

İzole LH Eksikliği; Önük sendromu olarak da bilinen bu durumda testisler büyük olmasına rağmen sekonder seks karakteristikleri iyi gelişmemiştir. Vücuttaki tüy dağılımı ve sıklığı ergenlik öncesi gibidir, iskelet sistemi gelişimi iyi değildir. Hipofiz bezinin çalışmamasına bağlı görülen bu durumda LH ve testosteron düzeyleri düşüktür, FSH düzeyi normal olabilir.

Hiperprolaktinemi veya Postpubertal Gonadotropin Eksikliği; Hipofiz bezinde oluşan tümörlere bağlı göğüslerde büyüme, süt gelmesi, impotans görülür, sperm üretimi azalır. Testisler küçülür, testosteron düzeyi düşer. Bu tümörlerin tanısı tomografi ve magnetik rezonans incelemesi ile konur.

Bunların dışında böbrek üstü bezindeki bozukluklar, nadir görülen bazı sendromlar, hemakromatoz (vücutta demir birikimi olan bir hastalık),şişmanlık, karaciğer hastalıkları, böbrek üstü bezi tümörleri hormonal bozukluklara neden olabilir.

Genetik Bozukluklar

Genetik bozukluklara bağlı testis gelişimi ve sperm üretiminde bozukluklar ve hormonal dengesizlik görülebilir.

Kleinfelter Sendromu; Beş yüz doğumda bir görülen bu durumda XY cinsiyet kromozomlarının yanında ekstra X cinsiyet kromozomu bulunur.47 kromozomu olan bu erkeklerde testisler küçük ve sert, sekonder seks karakteristikleri de az gelişmiştir. Bu vakalarda sperm üretimi olmaz. Bu hastalığın mozaik olarak adlandırılan daha hafif formunda sperm üretimi olabilir. Cinsiyet kromozomlarındaki birçok bozukluk infertiliteye neden olur. Bu vakaların birçoğunda testisler ve sperm üretimi olumsuz etkilenmiştir. Cinsiyet kromozomlarını etkilemeyen genetik bozukluklar da infertiliteye neden olabilir. Bazı kas hastalıklarında, orak hücreli anemide, Akdeniz anemisinde ve mesaneye ait bozukluklarda infertilite sık görülür. İnfertilitenin eşlik ettiği diğer bir hastalık olan kistik fibroz vakalarında meni miktarı ve sperm sayısı azdır. Bu vakalarda sperm kanalları gelişmemiştir.

Cinsel Fonksiyon Bozukluklar

İmpotans, erken veya geç ejekülasyon gibi boşalma problemleri erkek infertilitesi değerlendirilirken mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Erkek İnfertilitesinde Rol Oynayan Risk Faktörleri

Çevresel faktörler ve yaşam tarzı üreme sağlığını etkiler;

Sigara; sperm sayısını, hareketliliğini ve yapısını olumsuz etkiler. Sigara içen erkeklerin eşlerinde düşük ihtimalinin arttığı belirlenmiştir.

Alkol; impotans ve sperm üretiminin bozulmasına neden olur. Kronik alkolizm vakalarında testisler küçülür, testosteron üretimi bozulur.

Uyuşturucu maddeler; sperm kalitesini ve üretimini olumsuz etkiler. Bu maddeler hormonal dengesizliklere de yol açar.

İlaçlar; birçok hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlar sperm üretimini olumsuz etkiler, bu etki geçicidir. Antibiyotiklerin birçoğu, parazit ilaçları, depresyon, mide ülseri, hipertansiyon ve alerjik hastalıkların tedavisinde kullanılan bazı ilaçların erkek üreme sağlığını olumsuz etkilediği gösterilmiştir.

Kemoterapi; kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar sperm üretimine zarar verir. Bu ilaçların bir kısmının etkisi kalıcı olabilir. Kemoterapi öncesinde bu hastalardan ileride kullanılmak üzere sperm örnekleri alınarak dondurulabilir.

Radyasyon; testislerde sperm üreten hücreler radyasyona çok duyarlıdır. Meydana gelen hasarın derecesi ve kalıcılığı radyasyon dozuna bağlıdır. Radyoterapi gören hastalarda sperm üretimi 3-5 yıl içinde tekrar başlayabilir.

Yüksek ısı; özellikle sauna ve sıcak su banyoları sperm üretimini olumsuz etkiler.

Haşere ilaçları; sperm üretimini olumsuz etkiler.

Erkek İnfertilitesinin Değerlendirilmesi Ve Tanısı

İnfertilite değerlendirmesi için eşlerin hekime beraber başvurmaları gerekir. Hekime başvurmadan önce neler yapılacağını bilmeniz sizi rahatlatacak ve gereksiz strese girmenizi engelleyecektir. Detaylı bir tıbbi öykü, fizik muayene ve semen analizi erkek infertilitesinin değerlendirilmesindeki en önemli basamaklardır.

Tıbbi Öykü:

Hekiminiz ilk görüşmede genel sağlığınız, üreme sağlığınız ve cinsel hayatınız ile ilgili detaylı bilgi edinebilmek için size birçok soru soracaktır.

• Genel sağlık durumunuz ve sistemik hastalıklar
• Ergenlik dönemi sonrasında kabakulak enfeksiyonu geçirip geçirmediğiniz
• Testislere travma öyküsü
• İnmemiş testis öyküsü
• İnguinal fıtık (kasık fıtığı) varlığı
• Üreme organları ve idrar yollarının enfeksiyonları
• Cinsel temas yolu ile bulaşan enfeksiyonlar
• Üreme organlarına ait geçirilmiş operasyonlar
• Radyoterapi ve kemoterapi öyküsü
• Vazektomi (cerrahi sterilizasyon)
• Sık tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları
• Koku alma bozukluğu
• Görme alanındaki bozukluklar ve memelerden süt gelmesi gibi yakınmaların olup olmadığı
• Cinsel ilişkide bulunma sıklığı
• Ergenlik çağının başladığı yaş
• Cinsel fonksiyon bozuklukları

Diğer Faktörler

Sigara ve alkol kullanımı

Son zamanlarda kullandığınız reçeteli veya reçetesiz satılan tüm ilaçlar

Maruz kaldığınız radyasyon ve diğer çevresel toksinler

İş yerinizde maruz kaldığınız toksinler ve üreme sağlığınızı etkileyebilecek diğer faktörler

Yüksek ısı

İnfertilite öyküsü:

İnfertilite süresi

Eşinize infertilite yönünden yapılan inceleme ve tedaviler

Fizik Muayene

Fizik muayene ile infertiliteye yol açan, testisler, penis, prostat bezindeki anomaliler, varikosel ve sekonder seks karakteristiklerindeki bozukluklar tespit edilir. Genital organlarınız incelenerek testislerin ve penisin gelişimi değerlendirilir. Vücuttaki kıl dağılımı, iskelet ve kas gelişimi incelenir.

Erkeklerde memelerin büyümesi jinekomasti olarak adlandırılır. Hormonal bozukluklara bağlı jinekomasti görülebilir. Siroz ve karaciğer yetmezliği gibi sistemik hastalıklar da jinekomastiye yol açar.

İnfertilite Tanısı İçin Yapılması Gereken Testler

Semen analizi, idrar analizi ve hormon analizi erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde yapılması gereken ilk incelemelerdir.

Semen Analizi:

Erkek infertilitesi incelemesinde en önemli test semen analizidir. İnceleme için meni verilirken dikkat edilmesi gerekenler;

2–5 gün cinsel perhiz olması

Örneğin mastürbasyon ile temiz bir kaba alınması

Örnek alınırken kayganlaştırma amacı tükürük, sabun veya şampuan gibi maddelerin kullanılmaması

Örneğin inceleneceği laboratuvara en geç 60 dakika içinde ulaştırılması, özellikle soğuk havalarda sperm örneğinin vücuda temas ederek taşınması uygundur.

Sperm analizinde mililitredeki sperm sayısı, spermlerin hareketliliği ve yapıları değerlendirilir. Ayrıca meninin miktarı, asidesi ve içerdiği yuvarlak hücreler belirlenir. Gerekli görüldüğünde anti sperm antikor testleri ve mikrobiyolojik incelemeler yapılır.

Normal Sperm Analizi

Meni miktarı:1,5 – 6,5 ml

Sperm konsantrasyonu: 20 milyon / ml ve daha fazla

Sperm hareketliliği: %50 ve daha fazla

Sperm morfolojisi (yapısı): %14 ve daha fazla normal yapıda sperm (Kruger kriterlerine göre)

Sperm analizi sonrasında yukarıdaki değerlerin bulunması gebeliğin oluşacağı kesin olarak göstermez. Sperm konsantrasyonu 10 milyon /ml olan erkeklerin eşlerinde gebelik gerçekleşebilirken, sperm konsantrasyonu 60 milyon /ml olan erkeklerin eşleri gebe kalamayabilir.  Sperm üretimi ısı, sigara, alkol, ilaçlar ve enfeksiyonlar gibi birçok faktör etkilediği için normal olmayan örneklerin analiz birer ay ara ile iki veya üç kez tekrarlanmalıdır.

Mikroskopi

Meninin özelliklerinin değerlendirilmesinde mikroskopik inceleme çok önemlidir. Mikroskop ile sperm sayısı, hareketliliği ve yapısı değerlendirilir. Ayrıca florasan mikroskobu gibi özel mikroskoplar ile spermlerin akrozom reaksiyonu değerlendirilir, genetik materyali ile ilgili çalışmalar yapılabilir. Elektron mikroskopisi ile ise spermlerin yapısı hakkında çok detaylı bilgi edinilir.

Morfoloji

• Normal sperm oval başlı, akrozomu kolay seçilen, kuyruk ve başı simetrik olan bir hücredir. Kuyruğun ilk kısmı biraz kalınlaşarak oyun kısmını oluşturur. Spermler özel boyalar ile boyanarak yapıları değerlendirilir.
• Kruger’in strict kriterlerine göre normal yapıda bir sperm hücresinin;
• 2.5 – 3.5 um çapında oval biçimde düzgün başı vardır.
• Baş kısmını %40-60’ını akrozom oluşturur.
• Boyun ve kuyruğu düzgündür, kuyruk 50-60 um uzunluğundadır.

Sperm yapısındaki bozukluklar fertilizasyonu engeller. Spermlerin baş, boyun ve kuyruk kısmında yapısal bozukluklar görülebilir. Spermlerin genellikle birden fazla parçası etkilenmiştir.

Aglütinasyon

Menideki antikorların varlığına bağlı spermlerin birbirine bağlanarak kümeleşmesine aglütinasyon denir. Aglütinasyon olduğunda spermlerin hareketliliği ve yumurtayı dölleyebilme yeteneği azalır.

Akrozom reaksiyonu

Akrozom sperm başının ön %50-70’ini kaplayan yapıdır. Akrozom zarının plazma zarı ile birleşmesi ile akrozom reaksiyonu meydana gelir ve bu reaksiyon spermin yumurta zarına bağlanabilmesini sağlar. Günümüzde değişik yöntemler kullanılarak yapılabilen akrozom reaksiyonu testleri ile spermin yumurtayı dölleme yeteneği hakkında fikir sahibi olunabilir.

Antisperm antikorları

Antisperm antikorları erkek ve kadınların serumlarında, menide ve servikal mukusta (rahim ağzı salgısında) bulunur. Antisperm antikorları sperm hareketliliğini ve canlı sperm oranını azaltır, akrozom reaksiyonunu ve spermin yumurtaya bağlanmasını engelleyerek infertiliteye neden olabilir. Serumda IgG ve IgM tipi antikorlar, meni ve servikal mukusta ise IgA tipi antikorlar bulunur. Semen analizinde aglütinasyon tespit edildiğinde anti sperm edildiğinde Antisperm antikorlarının varlığını tespit etmek için test yapılması önerilir.

Hipo-Ozmotik Swelling(şişme) testi

Sperm canlılığının belirlenmesinde kullanılan bir testtir. Canlı sperm hücresinin zarı bütünlüğü bozulmadığı için düşük Ozmotik basıçlı ortamlarda hücre içine girer ve bunun sonucunda sperm kuyruğunda şişme görülür. Mikroenjeksiyon sırasındada sperm hareketliliğinin çok az olduğu durumlarda canlı spermlerin seçilmesinde kullanılır.

Testis(yumurtalık)biyopsi

Testis biyopsisi azoospermi veya ileri derecede oligoospermi olan hastalarda obstrüktif ve non-obstrüktif(tıkanıklığa bağlı ve tıkanıklığa bağlı olamayan) nedenlerin belirlenmesi için yapılır. Testis biyopsi sonrasında travmaya bağlı hematom(kanama) ve testis dokusunda harabiyet oluşabileceğinden ve günümüzde testis dokusunda elde edilen spermler mikroenjeksiyon işleminde kullanılabildiğinden tanı ve tedavi amaçlı biyopsi aynı anda yapılabilir.

Testis biyopsisinin değerlendirilmesi;

Normal spermatogenez; normal sperm üretiminin olmasıdır, azoospermi veya şiddetli oligozoospermi  vakalarında böyle bir biyopsi sonucu sperm kanallarında tıkanıklığı düşündürür.

Hipospermatogenez; sperm üretiminde görülen değişik evrelerdeki hücrelerin hepsi olmasına rağmen üretim azalmıştır. Hipotalamus, hipofiz bezi ve testiküler akstaki bozukluklara bağlı görülebilir.

Mastürasyon aresti; sperm üretiminin belli evrede duraklamasıdır.

Sertoli cell only sendromu; sperm üreten hücrelerin tamamen veya kısmen yokluğudur. Kanser tedavisine veya geçirilmiş enfeksiyonlara bağlı olabilir.

Tubular fibroz; testis dokusundaki harabiyetin ileri derece olduğu durumdur. Sperm üreten hücreler ve Sertoli hücrelerin kaybolmuş, Leydig, hücreleri azalmıştır. Bu durum radyosyon tedavisini, kabakulak enfeksiyonuna, inmemiş testise ve testis dokusunun oksijensiz kalmasına bağlı olabilir.

Endokrinolojik inceleme

Sperm üretimi için erkek seks hormonlarına ihtiyaç vardır. Bu hormonlar ve etkileri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

Erkek İnfertilitesinin Tedavisi

İntrauterin İnseminasyon (Aşılama)

Aşılama olarak da bilinen İntrauterin İnseminasyon tedavisi çoçuğu olmayan çiftlere uygulanan en yaygın tedavilerde biridir. Aşılama tedavisi sperm sayısı, yapısı ve hareketliliği normalin altında olan hastalara uygulanır. Aşılama tedavisi uygulanmadan önce erkekten alınan meni örneği sayı, hareket, yapı ve antisperm antikorları yönünden detaylı olarak incelenir. Kadın eşin ise tüplerinin açık olup olmadığının değerlendirilmesi gereklidir. Aşlamadan önce kadın eşin yumurtalıklarının uyarılması için ilaç kullanabilir. Bu uygulama ile çoğul gebelik ihtimali artar. Kadın eşe ilaç kullandığı süre içinde ultasonografik incelemeler yapılarak yumurta gelişimi izlenir ve yumurtanın içinde bulunduğu folikül adı verilen kesenin çapı 18 ila 20 mm’ye ulaştığında HCG enjeksiyonu (folikülün çatlamasını sağlayan iğne) yapılır. HCG enjeksiyonundan 34-38 saat sonra aşılama yapılır.

Uygulamanın yapılacağı gün erkekten alınan meni özel yöntemlerle hazırlanarak hareketliliği ve yapısı iyi olan spermlerden zengileştirilir. Aşılama yapılırken meninin hazırlanmadan kullanılması sakıncalıdır. Bu durum kadında alerjik reaksiyonlara, enfeksiyonlara ve ağrıya neden olabilir. Hazırlanan örnek özel katater aracılığı ile anne adayının rahmine verilir. Düzenli adet gören, tüpleri açık olan, endometriozis hastalığı olmayan ve 35 yaşın altında olan kadınlarda başarı daha yüksektir. Aşılama ile gebelik şansı her uygulamada % 15-20’dir.

Tüp Bebek

Tüp bebek tedavisi yumurtalıklardan erkek eşten alınan spermler ile vücut dışında döllenmesi ve elde edilen embriyoların anne adayının rahmine transfer edilmesidir.

Tüp bebek tedavisin basamakları

Tüp bebek uygulaması dört basamaktan oluşur;

Yumurtaların geliştirilmesi; yumurtalıkların uyarılması için hormon ilaçları kullanılır ve fazla sayıda yumurtanın olgunlaşması sağlanır. Yumurtalıklarda fazla sayıda yumurta geliştirildiğinde fazla sayıda embriyo elde edilebilir.

Yumurtaların toplanması; Ultrason probuna yerleştirilen bir iğne aracılığı ile vaginal yoldan yumurta toplama işlemi gerçekleştirilir. Bu işlemde genel anesteziye gerek yoktur, anne adayına ağrı kesici ve lokal anestezi verilir.

Yumurtaların laboratuarda döllenmesi; toplanan yumurtalar zenginleştirilmiş besi yerlerine alınır. Erkek eşten alınan sperm örneği özel yöntemler ile hazırlanarak yumurtaların bulunduğu yere eklenir. Eklenecek sperm miktarı yumurta başına 100.000 hareketli sperm düşecek şekilde belirlenir. İnkübatör adı verilen anne vücudunun benzeri bir ortam sağlayan cihazlarda saklanan yumurtaların ertesi gün döllenip döllenmediği kontrol edilir.

Embriyoların anne adayının rahmine transfer edilmesi; Embriyo olarak adlandırılan döllenen yumurtalar yumurta toplama işleminden 2 veya 3 gün sonra anne adayının rahmine transfer edilir. Bu dönemde embriyolar genellikle 4–8 hücrelidir. Embriyolar bu işlem için özel olarak üretilmiş transfer katateri olarak adlandırılan ince bir tüp ile rahme transfer edilir. Embriyo transferi anne adayı için oldukça basit ve ağrısız bir işlemdir. Embriyolar katatere alınarak rahim ağzı temizlendikten sonra genellikle karından yapılan ultrasonografi eşliğinde vaginal yoldan rahim içine bırakılır. Anne adayının yaşına ve elde edilen embriyoların kalitesine göre transfer edilecek embriyo sayısı belirlenir. Embriyo transferinden sonra oluşması beklenen gebeliği desteklemek amacı ile progesteron  hormonu kullanılır. Transfer işleminden sonra onuncu günde kanda B-HCG hormonunun düzeyi belirlenerek gebeliğin gerçekleşip gerçekleşmediği tespit edilir. Kanda gebelik tespit edildikten 2 hafta sonra ultrasonografik inceleme ile gebelik kesesi görülür.

Mikroenjeksiyon

İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu(ICSI) olarak da adlandırılan mikroenjeksiyon işleminde seçilen tek bir sperm hücresi bir yumurtanın içine enjekte edilir. Bu işlemden önce çeşitli kimyasallar kullanılarak yumurtanın etrafındaki hücreler temizlenir. Mikroenjeksiyon işlemi özel mikroskoplara takılan mikropipetler yardımı ile gerçekleştirilir. 1992 yılından beri uygulanmakta olan ICSI işlemiyle döllenme oranları %80–90 lara ulaşmıştır. Mikroenjeksiyon işlemine hazırlık ve mikroenjeksiyon sonrasındaki basamaklar tüp bebek tedavisi ile aynıdır.

Mikroenjeksiyon Tedavisi

• Ağır erkek infertilitesi vakaları;
• Menide az sayıda spermi olan,
• Sperm hareketliliği az olan,
• Normal yapıdaki spermi az olan,
• Normal sayıda spermi olmasına rağmen spermlerin yumurtayı dölleyemediği durumlarda mikroenjeksiyon tedavisi uygulanır.

Azoospermi vakaları;

Bu yöntem ile menisinde hiç spermi olmayan erkeklerden MESA ve TESE işlemleriyle elde edilen spermler, eşlerinden alınan yumurtalara enjekte edilerek bu çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olabilmeleri mümkün olur.

MESA ve TESE Uygulamaları

Menide hiç sperm hücresi olmayan vakalarda sperm hücreleri üreme kanalarından veya testis dokusundan(yumurtalıklardan) elde edilerek mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilebilir. Lokal anestezi ile gerçekleştirilen bu işlemler yaklaşık 30–60 dakika sürer. Bu işlemlerin erkek cinsel sağlığına olumsuz etkisi yoktur. Bu programa alınan erkek hastalar bir ürolog tarafından değerlendirilir ve işlem hakkında bilgilendirilir. Menide hiç spermi bulunmayan vakaların yanı sıra, menide normal yapıda spermi olmayan veya bulunan spermlerin hepsinin ölü olduğu vakalarda bu işlemler için aday olabilirler. MESA ve TESE uygulamaları menisinde ölü veya canlı hiç spermi olmayan, şiddetli erkek infertilitesi vakalarında seçilen tedavi yöntemleridir.

MESA işlemi

MESA işlemi kanalları tıkalı olan erkekler uygulanır. Bu hastalardan mikrocerrahi ile sperm elde edilir. MESA işlemi lokal anestezi altında uygulanır.

TESE işlemi

Lokal anestezi altında uygulanan bu işlem ile testisin farklı bölgelerinden küçük doku parçaları alınır. Bu parçalardan özel yöntemler ile ayrıştırılarak elde edilen sperm hücreleri ile mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilir. TESE işlemi menisinde hiç spermi olmayan vakalar dışında menisinde hiç normal yapıda veya canlı spermi olmayan vakaların tedavisinde de uygulanabilir.

MESA ve TESE işlemleri ile elde edilen sperm hücreleri laboratuarda hazırlanır. Hareketsiz spermlere hücre içi metabolizmayı hızlandıran kimyasallarla hareketlilik kazandırılır ve böylelikle mikroenjeksiyonda canlı spermlerin kullanılması mümkün olur. Ayrıca olgunluğunu tamamlamamış. Sperm hücreleri mikroenjeksiyon işleminden önce laboratuvarda zenginleştirilmiş besi yerlerinde ve inkübatörler içinde bekletilerek olgunlaştırılır.

MESA ve TESE işlemleri ile alınan spermler kullanılarak yapılan mikroenjeksiyon uygulamaları sonrasında elde edilen gebeliklerden doğan bebeklerde bir anomali artışı tespit edilmemiştir.